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托克逊能化有限公司“12·25”回转石灰窯装置发生闪爆事故报告

來源:吐魯番市人民政府網           編輯:zk1956           點擊次數:765次

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  2018年12月25日16时30分,托克逊能化有限公司回转石灰窯装置发生闪爆事故,造成7人死亡、14人受伤,直接经济损失2198万元。
 
  依據《安全生産法》《生産安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《自治區生産安全事故報告和調查處理實施辦法》(自治區人民政府主席令第196號)有關規定,吐魯番市人民政府成立了“12·25”事故調查組,市安全監管局、公安局、人社局、紀委監委、總工會和托克遜縣人民政府及其相關部門負責同志爲成員,在自治區應急管理廳的指導下,對該起事故進行調查,並聘請2名專家參與事故原因調查。
 
  事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、調查取證、查閱資料和專家論證,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況,認定了事故性質和責任,提出了對相關責任單位、責任人員處理建議和防範整改措施。
 
  一、基本情況
 
  (一)事故發生單位基本情況
 
  1.江蘇中聖園科技股份有限公司。2002年6月28日注冊成立,注冊地址爲南京市江甯區勝太路68號,統一社會信用代碼爲XXX。法定代表人爲沈浩,注冊資金XXX萬元。經營範圍:煅燒工程科技研發、技術服務;機械設備、機電設備銷售、安裝、售後服務。安全許可證編號:(蘇)JZ安許證字XXX,有效期:2018年5月27日至2021年5月26日,許可範圍爲建築施工。建築業企業資質:建築機電安裝工程專業承包三級、冶金工程施工總承包三級,證書編號:XXX。工程設計資質爲建材行業專業乙級,證書編號:XXX,有效期至2020年8月7日。
 
  2.托克遜能化有限公司。2012年10月19日注冊成立,注冊地址爲新疆吐魯番市托克遜縣工業園區第三輔道南側,統一社會信用代碼爲XXX。法定代表人爲張群蓉,注冊資金XX億元。經營範圍:化工産品(危化品除外)、建築材料的銷售;電石生産、銷售;電力生産和銷售;熱力生産和銷售;水泥生産和銷售;房屋租賃。安全生産許可證編號:XXX,有效期:2016年7月28日至2019年7月27日。
 
  3.達華集團北京中達聯咨詢有限公司。1996年10月17日注冊成立,注冊住址爲北京市東城區建國門內大街18號9層辦公樓三座924室,統一社會信用代碼XXX。法定代表人杜永林,注冊資金XXX萬元。經營範圍:監理咨詢;技術開發、技術咨詢、技術轉讓、技術服務;人才培訓;信息咨詢;電力工業建築安裝工程、化學工業建築安裝工程、一般工業與民用建築安裝工程的建設監理。具有電力工程監理甲級資質,資質證書編號:XXX;市政公用工程監理乙級、房屋建築工程監理乙級、冶煉工程監理乙級資質,證書編號:XXX。
 
  (二)600t/d回转石灰窯装置项目相关情况
 
  2017年9月25日,托克逊能化有限公司与中圣园科技股份有限公司签订《托克逊能化有限公司600t/d回转石灰窯装置EPC总承包合同》〔合同编号:3140GC1710-097)〕。
 
  2017年12月5日,托克逊能化有限公司与达华集团北京中达联咨询有限公司签订了《托克逊能化有限公司600t/d回转石灰窯工程监理合同》。
 
  2017年12月13日,托克逊能化有限公司成立了回转石灰窯技措项目组,组长为托克逊能化有限公司副总经理何鹏飞,副组长为项目管理处处长张志强,组员有生产技术处处长黄建章、机械动力处处长蔡元勋、安全环保处处长王超和相关处室及车间专业技术人员。随后,回转石灰窯技措项目组建立回轉窯项目组微信群,用于工作沟通联系,并将中圣园公司和达华公司的项目相关人员加入回轉窯项目组微信群。
 
  2018年3月,中圣园科技股份有限公司成立托克逊能化有限公司600t/d回转石灰窯装置EPC总承包项目部,项目经理为余明柱。
 
  2018年10月15日,中圣园科技股份有限公司为加快回转石灰窯EPC总承包项目的进度,安排工程部副经理匡方辉到项目部进行督促。11月17日,中圣园科技股份有限公司安排研发室工艺调试工程师黄新景到项目部负责回转石灰窯的调试和点火开窑。11月23日,项目经理余明柱离开回转石灰窯项目部回南京,直至12月25日返回项目部。
 
  至事故发生前,除部分工业监控器、辅助设备设施、辅助仪器仪表和部分零部件尚未安装完毕外,主要机电设备如回轉窯、空气风机、煤气增压机、高温风机、原料预热器、煤气预热器、除尘器等及其连接管道安装完毕,主要仪器仪表已安装,中控室DCS主要工艺技术指标能够正常显示,水、电、气供应正常。
 
  二、事故發生經過及應急救援情況
 
  (一)事故發生經過。
 
  2018年11月,回转石灰窯设备基本安装到位,中圣园科技股份有限公司开始对设备进行调试。
 
  11月22日,中圣园科技股份有限公司分别向托克逊能化有限公司、达华集团北京中达联咨询有限公司提交了回转石灰窯设备单机调试方案并审批通过。
 
  11月23日,中聖園科技股份有限公司進行了單機調試。
 
  12月8日,中聖園科技股份有限公司分別向達華集團北京中達聯咨詢有限公司、托克遜能化有限公司提交設備聯動調試方案並審批通過。
 
  12月15日至24日,中聖園科技股份有限公司進行了各子系統聯動調試。
 
  12月19日12时30分,托克逊能化有限公司与中圣园科技股份有限公司召开回转石灰窯项目生产准备会议,确定使用煤气开窑。
 
  12月23日17时06分,中圣园科技股份有限公司工程部副经理匡方辉在回转石灰窯项目组微信群中发布《关于点火所需准备的条件》,请参加点火人员学习。
 
  12月24日12时30分,托克逊能化有限公司副总经理、回转石灰窯项目负责人何鹏飞召开回转石灰窯项目组“三查四定”总结会。
 
  12月24日19时40分,托克逊能化有限公司与中圣园科技股份有限公司召开回转石灰窯项目组“回转石灰窯”生产准备会议,汇报了“三查四定”消缺工作,就生产准备工作形成会议纪要,会议由何鹏飞主持,决定12月25日点火开窑。
 
  12月24日下午,中聖園科技股份有限公司、托克遜能化有限公司繼續組織相關裝置消缺工作,其中燒嘴位置調整工作至25日淩晨1時完畢。
 
  12月25日9時30分,中聖園科技股份有限公司、托克遜能化有限公司、達華集團北京中達聯咨詢有限公司參與點火作業人員及相關輔助人員、施工人員先後陸續入場開始作業。托克遜能化有限公司安排人員在現場路口拉設警戒線。
 
  11时00分,托克逊能化有限公司安全环保处安全专工王栋对回转石灰窯人员进行清场。
 
  12时13分,回转石灰窯车间气柜巡检工李辉、马发文接石灰窯车间主任助理吴敬祥和气柜班长徐英铭的指令,向回转石灰窯系统注入氮气,开始置换,至13时20分结束。
 
  13时20分,托克逊能化有限公司石灰窯车间安全员王鹏安排化验室分析员窦亚波完成了对回转石灰窯窑头煤气总管管道2#取样口的取样工作。分析员李铨辉于13时50分完成出样分析,分析结果氧含量为3.07%。
 
  13时25分,窦亚波完成了对回转石灰窯窑尾煤气管道1#取样口的取样工作,分析员李铨辉于13时55分完成取样分析,分析结果氧含量为1.76%。
 
  14时,中圣园科技股份有限公司组织完成了煤气管道末端流量调节阀后管道与回轉窯烧嘴之间的金属软管连接。
 
  14时23分,化验室分析员程二龙完成了对回转石灰窯窑头煤气管道2#取样口的第二次取样工作,分析员米星于14时38分完成出样分析,分析结果氧含量为1.66%。
 
  14时53分,中圣园科技股份有限公司工艺工程师黄新景指挥托克逊能化有限公司石灰窯车间原料上料工代涛忠打开窑头煤气管道盲板阀。
 
  14时57分,黄新景指挥代涛忠开启一次助燃风机(空气风机)向回转石灰窯内注入空气,至事故发生一直处于开启状态:出口压力(PtOO6)从15时的4KPa、一次风机流量(Ft006)15:00的1400m?/h,一直持续到16时29分。
 
  16時左右,吳敬祥到中控室告訴黃新景,煤氣已送到窯頭,接下來操作由黃新景負責。
 
  16时28分,黄新景指挥代涛忠依次打开蝶阀和两个调节阀,调节阀开度各50%。2#煤气加压机开始向回转石灰窯通入煤气,烧嘴前流量调节阀处煤气压力(PT004)显示煤气压力由0提高至7.5KPa后在4.8KPa至7.5KPa波动,16时29分一次助燃风机出口压力提高至9.6KPa。
 
  16时30分11秒至14秒,托克逊能化有限公司石灰窯车间主任王海东、石灰窯车间见习巡检工王永胜、石灰窯车间副主任苏福龙向炉内送入火把,随即发生闪爆。
 
  (二)應急救援及善後處置
 
  接到事故报告后,吐鲁番市委、政府,托克逊县委、政府迅速启动安全生产事故应急预案。市、县委政府主要领导及分管领导迅速赶赴事故现场,第一时间带领市公安、安全监管、卫计委等部门主要负责同志和吐鲁番市医院专家赶赴事故现场,指挥开展事故应急救援、安全防范、看望伤员等工作。市、县迅速成立医疗救治、预防次生事故、事故善后、事故调查、舆情管控联合工作小组,有序开展事故各项工作。为防止其它不可预见情况,事故指挥组指导企业组织专业人员对煤气柜到回轉窯煤气总阀至回轉窯进气快切阀间煤气总管进行置换,防范次生事故发生。
 
  三、事故原因及事故性質
 
  (一)直接原因
 
  回转石灰窯点火前已通入煤气和空气,从窑头到除尘器整个回轉窯系统空间形成混合爆炸气体,当火把送入窑炉内烧嘴口附近时,迅速发生爆炸。
 
  (二)間接原因
 
  1.中圣园科技股份有限公司,编制的《开窑方案》和《关于点火所需准备的条件》存在缺陷,未明确回转石灰窯点火开窑指挥机构的具体岗位人员,造成现场指挥、管理混乱;派出的专业技术人员点火指挥错误,在点火火把未放入回转石灰窯的情况下,先将煤气和空气通入回转石灰窯;派驻的项目部经理长期不在岗,安排不具备安全管理能力的人员实际负责项目,对回转石灰窯项目安全管理失控。
 
  2.托克逊能化有限公司,安全管理制度流于形式,没有得到有效执行;安全隐患排查治理制度执行不力,“三查四定”消缺不到位;未对《开窑方案》和《关于点火所需准备的条件》批准确认;参与点火开窑的人员岗前专业培训不到位;在没有核实和确认关键环节的情况下,将火把放入回转石灰窯。
 
  3.達華集團北京中達聯咨詢有限公司,未嚴格履行安全生産監理職責,未審查出中聖園公司提交的《開窯方案》和《關于點火所需准備的條件》存在的缺陷;對項目在未按設計全部完工的情況下組織點火開窯和現場管理混亂等行爲未進行有效制止。
 
  (三)事故性質
 
  經調查認定,“12·25”事故是一起較大生産安全責任事故。
 
  四、對事故有關責任人員及責任單位的處理
 
  (一)免予追究責任人員
 
  1.余明柱,中圣园科技股份有限公司回转石灰窯装置EPC总承包项目部经理,主持项目部全面工作。对事故发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,免予追究其责任。
 
  2.劉創業,托克遜能化有限公司安全主管副總經理。對事故發生負有責任,鑒于其已在事故中死亡,免予追究其責任。
 
  3.张志强,托克逊能化有限公司项目管理处处长、回转石灰窯项目副组长。对事故的发生负有责任,鉴于其已在事故中死亡,免予追究其责任。
 
  4.邱少璋,达华集团有限公司派驻托克逊能化有限公司回转石灰窯项目监理部总监理工程师。对事故的发生负有责任,鉴于其已在事故中死亡,免予追究其责任。
 
  (二)移送司法機關追究刑事責任人員
 
  1.黄新景,江苏中圣园科技股份有限公司派驻托克逊能化有限公司回转石灰窯装置项目工艺工程师。涉嫌重大责任事故罪,移交司法机关追究刑事责任。
 
  2.匡方辉,江苏中圣园科技股份有限公司工程部副经理,机电工程师,公司派驻回转石灰窯项目督促施工进度,回转石灰窯联调试机专项小组组长,项目后期实际负责项目管理。涉嫌重大责任事故罪,移交司法机关追究刑事责任。
 
  3.何鹏飞,托克逊能化有限公司副总经理,回转石灰窯项目组组长。涉嫌重大责任事故罪,移交司法机关追究刑事责任。
 
  (三)對事故單位的處罰
 
  1.江蘇中聖園科技股份有限公司,依據《安全生産法》的規定,給予100萬元的經濟處罰。
 
  2.托克遜能化有限公司,依據《安全生産法》的規定,給予90萬元的經濟處罰。
 
  3.達華集團北京中達聯咨詢有限公司,依據《安全生産法》的規定,給予80萬元的經濟處罰。
 
  (四)對事故相關責任人員的處理。
 
  1.沈浩,江蘇中聖園科技股份有限公司董事長、法定代表人,給予行政撤職處分並按江蘇2017年度職工平均工資收入10倍的40%經濟處罰。
 
  2.方瓊,江蘇中聖園科技股份有限公司總經理,給予行政撤職處分並按江蘇2017年度職工平均工資收入10倍的40%經濟處罰。
 
  3.龐煥軍,江蘇中聖園科技股份有限公司常務副總經理,給予按江蘇2017年度職工平均工資收入5倍的40%經濟處罰。
 
  4.張軍峰,江蘇中聖園科技股份有限公司副總經理,給予按江蘇2017年度職工平均工資收入5倍的40%經濟處罰。
 
  5.陳道強,托克遜能化集團有限公司黨委副書記、總經理,給予黨內警告處分並按2017年度年收入40%的經濟處罰。
 
  6.張群蓉,托克遜能化有限公司黨委書記、董事長、法定代表人,撤銷黨內職務和行政撤職處分並按2017年度年收入40%的經濟處罰。
 
  7.趙永權,托克遜能化有限公司黨委委員、總經理兼電廠廠長,給予黨內警告和行政撤職處分並按2017年度年收入40%的經濟處罰。
 
  8.黃建章,中共黨員,托克遜能化有限公司生産技術處處長,給予黨內嚴重警告處分並按新疆2017年度職工平均工資5倍的40%經濟處罰。
 
  9.王超,中共党员,托克逊能化有限公司安全环保处处长、回轉窯项目组安全环保处负责人,给予党内警告处分并按新疆2017年度职工平均工资3倍的40%经济处罚。
 
  10.蔡元勳,中共黨員,托克遜能化有限公司機械動力處處長,給予黨內警告處分並按新疆2017年度職工平均工資5倍的40%經濟處罰。
 
  11.張兆泉,達華集團北京中達聯咨詢有限公司總工程師,給予按北京市2017年度職工平均工資5倍的40%經濟處罰。
 
  五、整改防範措施
 
  針對托克遜能化有限公司“12·25”閃爆事故暴露出來的突出問題,爲深刻吸取事故教訓,有效防範類似事故發生,提出以下措施建議:
 
  (一)要切實增強安全生産意識。江蘇中聖園科技股份有限公司、托克遜能化有限公司、達華集團北京中達聯咨詢有限公司要切實履行企業安全生産主體責任,深刻反思“12·25”事故教訓,堅持問題導向,嚴格落實《自治區安全生産嚴格執法十項措施》,依法、合規、有序組織各項生産經營活動。
 
  (二)要切實加強安全生産基礎管理。江蘇中聖園科技股份有限公司、托克遜能化有限公司要加強企業安全生産各項管理制度的落實;強化日常安全檢查和風險隱患排查治理,采取有力措施堵塞企業安全管理工作中的漏洞和短板,推進各項安全生産防範措施有效落實。
 
  (三)要加強項目現場安全管理。江蘇中聖園科技股份有限公司、托克遜能化有限公司要落實從業人員崗前安全培訓;要加強對需要共同參與、配合作業等方案的編制、審核工作;加強項目各環節管控,明確相關人員在聯動試車、點火開窯、試生産等環節的分工和職責,做到嚴格有序、規範操作。
 
  (四)要切實發揮監理管控作用。達華集團北京中達聯咨詢有限公司要進一步完善相關監理制度,強化對派駐項目現場的監理人員特別是總監理工程師的考核和管理;嚴格履行施工現場監理職責,對監理過程中發現的安全隱患和問題,要及時責令整改。托克遜能化有限公司要積極支持監理公司獨立履行監管職責。
 
  (五)要加強技措項目和外包工程管理。托克遜能化有限公司及其集團公司要嚴格執行國家安全生産法律法規,嚴格落實新、改、擴建項目安全設施“三同時”工作;針對此次技措項目暴露出的問題,制定嚴格的整改方案和防範措施,經常組織開展對下屬各公司的安全生産檢查,特別是要加強外包工程項目的管理,嚴禁以包代管,堅決防範各類安全生産事故的發生。
 
  (六)要加強檢查力度。自治區國資委要嚴格履行行業安全生産監管職責,嚴格落實自治區人民政府和自治區安委辦部署安排的各項安全生産工作;加強對監管企業安全生産法規的宣貫,加大對所屬企業的檢查、考核、指導力度,不斷提升企業安全生産管理能力和水平,切實發揮國有企業的安全生産示範引領作用。
 
  克遜縣位于新疆維吾爾自治區吐魯番盆地西部,這裏目前探明的礦産資源有41種,已開發的有24種。一些危化品企業爲了礦産資源運輸方便,落戶在此。
 
  4月18日,國務院安委會第五考核巡查組危化品安全專項巡查組對托克遜縣托克遜能化有限公司進行了專項執法檢查。
 
  “工程總承包能交鑰匙,安全也能交嗎”
 
  “事故回头看”是本次危化品安全专项执法检查的一项重要任务。2018年12月25日,托克逊能化有限公司回转石灰窯发生一起7人死亡的闪爆事故。此次专项巡查组来到该企业,第一时间直奔事故现场,进入现场警戒线内区域,实地考察事故后续处理情况。
 
  据企业人员介绍,目前事发回转石灰窯已经停产,相关设备已封存,后续工作还在依法依规处理中。
 
  看過現場後,巡查組當場向負責警戒該區域的工人詢問了“12·25”事故的經過及原因。然而,在巡查組的反複詢問下,現場包括企業隨行人員在內的近十余人竟無一人應答。最後在該企業安全人員的提示和補充下,一位班組長模糊描述了事故經過及原因。
 
  根据“12·25”事故调查报告,该起事故发生的直接原因是,回转石灰窯点火前已通入煤气和空气,从窑头到除尘器整个回轉窯系统空间形成混合爆炸气体,当火把送入窑炉内烧嘴口附近时,迅速发生爆炸。据了解,回转石灰窯工程的总承包商中圣园科技股份有限公司在试车点火时指挥错误,导致现场工人违规“先送气、后点火”,使煤气和空气的混合气体发生爆炸。
 
  “工程總承包(EPC,是指公司受業主委托,按照合同約定對工程建設項目的設計、采購、施工、試運行等實行全過程或若幹階段的承包)能交鑰匙,但是企業能把安全也交出去嗎?”巡查組的專家痛心地對在場的企業人員說,“事故過去這麽長時間,企業一線工人對事故經過和原因還說不清楚,這說明企業對事故教訓認識還不夠深刻,仍認爲此次事故安全責任主體是工程總承包商,也說明企業對事故教訓認識還不夠深刻,事故後續工作特別是警示教育工作沒有做到位。”
 
  據巡查組專家介紹,工程總承包是現在常見的一種建築項目運營模式,是指承包商受業主委托,按照合同約定對工程建設項目的設計、采購、施工、試運行等實行全過程或若幹階段的承包。總承包商也對所承包工程的的質量、安全、費用和進度進行負責,也就是俗稱的“交鑰匙工程”。
 
  “業主企業要當好項目安全生産的第一把關人。”巡查組人員在現場再次向企業全體隨行人員強調:“總承包商總指揮不懂技術,胡亂下達試車點火指令是錯誤的。業主企業不能因爲項目執行了工程總承包就認爲自己不承擔項目安全責任了,工程總承包項目的安全生産工作仍然應該由業主企業負主體責任!”
 
  “加强一线工人安全培训,杜绝违章作业、违规操作是防范事故的法宝。”巡视组专家提醒该企业负责人和安全人员,要明白对一线工人进行安全培训的重要性,如果操作工人对回转石灰窯点火作业有一些基本常识,就会拒绝错误指令,就可以在最后一刻避免事故,业主企业不能把所有安全工作交给总承包商,放手不管,要负起主体责任,把类似规程培训、操作管控的安全环节盯紧盯牢,始终把责任落实抓在手上,坚决防范和杜绝事故发生。
 
  據悉,新疆維吾爾自治區已經就“12·25”事故對托克遜能化有限公司及其上級公司主要領導進行了處分。
 
  雙重預防資料要制卡、制冊、進兜、進袋
 
  電石爐是托克遜能化有限公司的主要生産設備,也是較大危險因素集中的區域,更是本次危化品安全專項巡查組檢查的重點之一。
 
  記者跟隨巡查組來到電石爐車間外圍,就已經感受到了令人窒息的層層熱浪,爐膛內耀眼的火焰也令人炫目。此時車間內並無操作工人,只是車間外圍有兩三名技術人員正在對電石爐運行情況進行監測。
 
  據企業隨行人員介紹,托克遜能化有限公司先前已斥資1個多億,在所有電石爐前加裝了機械手,用機器設備代替了人工出料等,大大降低了發生灼燙事故的風險。
 
  在巡查組的提議下,巡查組專家及企業隨行人員前往電石爐車間中控室進行檢查。
 
  中控室內僅有3名女工在進行數據監測,1名男工和1名女工在進行機械手出料操作。巡查組專家對于企業斥資在電石爐前加裝機械手的舉措表示肯定,稱贊這不僅降低了事故風險,也節省了大量人力,僅1名女工就替代了原來的多名出料男工。
 
  巡視組專家在觀摩中控室現場設備運行後,當場逐一對女工提問:“中控室是幾級風險區域?”“該區域有哪些較大危險因素?”“你知道什麽是雙重預防機制嗎?”雖然巡查組專家勸導女工不要緊張,但女工仍然不能作答。企業安全人員當場表示,企業已經將安全風險逐一建檔入賬,並進行了風險分級管控和隱患排查治理。相關資料就留存在企業安全部門內。
 
  巡查組專家對企業隨行人員說:“安全資料要存在一線人員腦子裏,不能鎖在機關的抽屜裏,危險源辨識和預防措施要到崗,不能只有企業安全人員知道,安全不能‘交底’給先進設備,人才是確保安全生産的基本要素!”
 
  隨行的托克遜縣應急管理局人員當場責令企業安全人員學習其他企業先進經驗,做到雙重預防資料制卡、制冊、進兜、進袋,要讓一線人員能隨時看、隨時記,托克遜縣應急管理局將定期檢查此項整改內容。


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